5세대 실손의료보험 개혁: 비급여 관리 강화와 자기부담 재설계

금융위원회와 보건복지부가 비급여를 중증·비중증으로 구분해 보장을 차등화하고, 비중증 자기부담률 50퍼센트 상향, 연간 한도 1천만원 축소, 보험료 30에서 50퍼센트 인하를 골자로 한 5세대 실손 개편안을 공식 발표했다.

금융위가 2026년 1월 17일 5세대 실손 상세 상품기준을 공개했다. 중증 비급여는 연 자기부담 한도 500만원을 신설해 보강하고, 비중증은 한도 1천만원·자기부담률 50퍼센트로 축소하며 4월부터 시행한다.

1·2세대 약 1천582만명(전체의 44퍼센트)의 계약 재매입과 선택형 특약이 보험사 간 이해 충돌로 이번 개편에서 제외되어, 자기부담률 0에서 20퍼센트인 구세대 상품의 구조적 재정 누수 문제가 미해결로 남았다.

1·2세대 전환률이 예상보다 높을 경우 보험사가 조 단위 비용을 부담해야 하는 구조여서 구세대 계약 보유 규모에 따라 보험사 간 입장이 엇갈리며 강력 반발이 이어지고 있다.

5세대 출시 직후 시장에서는 신규 가입자 보험료 인하와 기존 세대 부담 간 양극화, 1·2세대 전환 유인 설계의 난항이 핵심 쟁점으로 부각되고 있다.